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Demande d'orientation vers un médecin généraliste

Ce formulaire permet de solliciter l'aide de la CPTS Vallées du Nord Charente pour être orienté(e) vers un médecin généraliste du territoire. Comptez environ 3 minutes. Les informations recueillies sont réservées à un usage interne de coordination.

Il est réservé aux habitants des communes suivantes du territoire : Les Adjots, Barro, Bernac, Bioussac, Brettes, La Chèvrerie, Condac, Courcôme, Couture, Empuré, La Faye, La Forêt-de-Tessé, Londigny, Longré, La Magdeleine, Montjean, Nanteuil-en-Vallée, Paizay-Naudouin-Embourie, Poursac, Raix, Ruffec, Saint-Georges, Saint-Gourson, Saint-Martin-du-Clocher, Saint-Sulpice-de-Ruffec, Salles-de-Villefagnan, Souvigné, Taizé-Aizie, Theil-Rabier, Verteuil-sur-Charente, Villefagnan, Villiers-le-Roux.

Carte du territoire de la CPTS Vallées du Nord Charente avec les communes concernées

1 patient = 1 formulaire. Si vous souhaitez que plusieurs membres de votre famille aient le même médecin, indiquez leurs noms dans la section « Autres informations » ci-dessous (un formulaire distinct reste nécessaire pour chaque personne).

1 Vos informations

Merci de renseigner au moins l'un des deux : téléphone ou e-mail.

2 Motif de recherche de médecin traitant *

3 Mobilité *

4 Votre dernier médecin traitant

5 Votre couverture sociale *

6 Votre besoin *

7 Autres informations

Par exemple, si vous souhaitez que d'autres membres de votre famille soient suivis par le même médecin, indiquez ici leurs noms et prénoms.

Conformément au RGPD, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression de vos données en écrivant à contact@cptsvdnc.fr.

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